Häng den skyldige!

Återigen har ett trafikflygplan havererat. Det händer trots allt inte så ofta, men som vanligt i dessa sammanhang så får det stora rubriker.

Det som är lite anmärkningsvärt är att man är mycket snabb på att hänga ut piloten som skyldig. Helt klart har han kommit in för lågt och med för låg fart. När han så beslutat att dra på så var det för sent och stjärtpartiet slog i med katastrofalt resultat. Men risken är att bolaget inte vill få passagerare oroliga för att åka med bolaget i fråga eller med flygplanstypen i fråga. Då är det lättare att lägga skulden på piloten. Dessutom bidrar det klassiska journalistdrevet att en skyldig måste pekas ut och hängas i närmaste träd. Alla likheter med en amerikansk ”posse” är inte bara en slump. Skillnaden är att den amerikanska ”possen” som hängde den skyldige i närmaste träd faktiskt ofta hade lagen på sin sida.

Men, även om den direkta orsaken är pilotfel så bör man fråga sig vad som var orsaken till orsaken. Lite fakta i målet.

– Piloten i fråga hade endast 53 timmar på typen, Boeing 777. Det kanske duger som styrman med en erfaren kapten vid sin sida, men att sitta som kapten med så lite tid är en smula i underkant.

– Det var första gången han landade på San Franciscos flygplats i den aktuella flygplanstypen. Senast han landade över huvud taget i San Francisco var 2004.

Detta pekar på att han som kapten var en smula otränad för den aktuella rollen. Men detta är dock inget ovanligt i flygsammanhang. Flygbolagen ska kunna hantera detta genom att inte sätta två orutinerade piloter i samma kabin. Om kaptenen i detta fall var ny ska styrmannen kunna stötta.

Mer alarmerande är den stress bolagen utsätter sina besättningar för. Att hålla koncentrationen uppe vid en landning efter ett 10 timmars arbetspass är psykiskt påfrestande. Här är nog den allmänna insnålningen på antalet besättningsmedlemmar samt det faktum att flygbolagen numera tar ut betydligt mer arbetstid per vecka och anställd en stor bidragande orsak till olyckan. En stunds okoncentration kan lätt leda till för låg fart.

I detta fall kan även en annan faktor vara bidragande. I många österländska kulturer är det mycket oartigt att ifrågasätta andra. I fallet med ens chef är det inte bara oartigt utan mer eller mindre förbjudet. Det kan få honom att tappa ansiktet, något som sällan kan förlåtas och som kan få konsekvenser för ens fortsatta karriär.

En marinkollega till mig var med och utbildade singaporianska u-båtsbesättningar i  Karlskrona. Vid ett tillfälle skulle en singaporiansk kapten leda båten ur hamnen. han hade gjort det ett antal gånger tidigare. Men utav någon anledning kommenderade han högersväng i stället för den normala vänstersvängen vid utloppet från hamnen. Den singaporianske styrmannen sa bara ”Aj, aj Kapten” och började svänga. De svenska officerarna fick snabbt ingripa för att förhindra en grundstötning a la U-137. När man frågade styrmannen om han inte insåg att ordern var fel så svarade han att så var fallet, men en order från ens kapten skulle inte ifrågasättas.

Liknande problem har det svenska arméflyget haft med sina helikoptrar. Som pilot ombord så framför du bara ett fordon som vilken bil eller stridsvagn som helst. Befälhavaren är spanaren. I vissa fall kan det vara en överste med skrivbordstjänst i normalfallet. När han begär att helikoptern ska landa på en olämplig landningsplats så kan det sluta illa. Vid ett antal tillfällen har det i varje fall resulterat i skador på helikoptrar.

Linjeflyg hade för en massa år sedan en incident på Ronneby flygplats där en ärrad kapten försökte landa på den korta gräsbanan tvärs den normala landningsriktningen. Den kvinnliga styrmannen försökte påtala det för sin kapten, men han ignorerade hennes påpekanden. Detta blev senare en av anledningarna till att SAS införde CRM – Crew Resource Management som ett obligatoriskt moment på sina besättningsutbildningar.

Vi får se vad utredningen leder fram till. Att någon gjort fel verkar rätt så klart redan nu. Frågan är bara vem? I mina ögon är piloten inte automatiskt den skyldige bara för att han begår det synliga misstaget. I förlängningen av mitt resonemang att hitta orsaken till orsaken så är det nog slutligen vi passagerare som är skyldiga. Om vi konsekvent satsar på lågprisbolag och inte betalar för säkerhet så får vi nog acceptera att då och då betala det ultimata priset för vår snålhet.

DN

Kortslutning i utvecklingen (uppdaterad)

Ingen som inte är det minsta intresserad av flyg har kunnat undgå Boeings problem med sin nyutvecklade modell 787 Dreamliner. Ett kortslutet batteri har lett till att flygplanstypen groundats i avvaktan på utredningsresultaten. Som vanligt så går pressens drev och som vanligt så kritiserar man allt som är nytt. Frågan är bara om det är ett övergående problem vid användning av ny teknik, eller om vi ser slutet för Litium Jon batterier i flygplan framför oss?

Boeing hävdar att det inte är batterierna i sig själv som är problemet, utan det är vad som orsakar kortslutningen och att kunna hantera konsekvenserna av en kortslutning som måste lösas. När väl ett Litium Jon batteri börjar brinna så är det mer eller mindre omöjligt att släcka. Boeing är inte ensamma om att ha problem. T.ex. råkade en Cessna 525C Citation Jet CJ4 ut för en brand som fick FAA att gå ut med en ”Emergency Airworthiness Directive”. Airbus använder sig också av Lithium Jon batterier i sin A350/A380. De är kanske inte lika stora och används inte till lika många kritiska system, men en brand i dessa batterier får samma konsekvens som i en Dreamliner.

Litium Jon batterier har också historiskt haft en del problem i t.ex. bärbara datorer.

Lithium-ion batteries have many advantages over traditional batteries. They are lighter, can be recharged faster and more often, and provide substantially more power than other batteries of the same size.

For that reason, lithium-ion cells have become the norm in rechargeable consumer electronics. But in 2006, manufacturing defects in some batteries that caused them to catch fire led computer makers to recall nearly 10 million laptops.

Safety regulators, however, were more worried about the instances when the batteries caught fire in the cargo hold of an aircraft, or while being carried by passengers. Federal authorities in 2004 prohibited nonrechargeable lithium-ion batteries from being transported aboard passenger planes as cargo. That ruling was reinforced in August 2007, just two months before the Boeing request was approved.

There were 132 safety problems involving batteries carried by passengers or in cargo holds from March 1991 to October 2012, according to the F.A.A.

Professor Whitacre of Carnegie Mellon said that even though laptop battery packs were banned as loose cargo, that did not mean that lithium-ion batteries could not be used safely when integrated into the plane’s electrical system with computerized controls and other measures.

Man får dock komma ihåg att bärbara datorer ofta har mycket usla system för att hantera laddningen av batterier. Använder du en bärbar dator med strömsladden kontinuerligt inkopplad så kommer batteriet att förr eller senare (oftast förr) att laddas sönder. Mer avancerade laddningssystem känner av batteriets laddningsnivå och kan dessutom underhållsladda batteriet. Ett batteri mår normalt bra av att laddas ur med jämna mellanrum.

Själv så tycker jag, trots de inträffade bränderna, att Litium Jon batterier har mycket intressanta egenskaper för tillämpning inom flygindustrin.

Utmaningen för en flygplansdesigner är att skapa ett batteri som ger tillräcklig kraft, men som har en vikt och storlek som är hanterbar. Generatorerna som drivs av flygplansmotorerna ger massor av ström. Vilket kan behövas då moderna flygplan också förbrukar massor av ström. Batteriet ska kunna hantera detta när generatorerna av någon anledning inte finns tillgängliga. Den här sidan visar på skillnaderna mellan olika batterityper och en vanlig flygmotor på hur mycket energi de kan producera.

Den tekniska utvecklingen har inneburit att fler och fler elektriskt drivna system integreras i flygplanen. Glascockpit, GPS, ACAS/TCAS m.m. Alla dessa system har höjt flygsäkerheten då de underlättar pilotens arbete. Multimediasystem byggs in i passagerarna stolar för att roa dem under långa flygfärder. Allt detta kräver el!

I äldre flygplan var det mesta mekaniskt. De första gyrokompasserna drevs av vakuum som skapades i venturirör. I senare generationer driver motorn en luftpump som skapar undertrycket som gyrosystemen använder. I de allra senaste generationerna är det mesta elektriskt. Antingen elektrisk drivna pumpar till gyrosystemen eller lasergyron som direkt drivs av elmotorer. Presentationen i kabinerna är också numer mer eller mindre till 100% elektriskt driven. För att nå tillräcklig hög systemsäkkerhetsnivå så finns det flera redundansnivåer. Ordinarie huvudgeneratorer som drivs av motorerna, reservgeneratorer som drivs av en APU – Auxiliary Power Unit (en liten jetmotor) och i slutändan batterier.

Batterierna används för att starta upp flygplanet innan generatorerna kommit igång. De används också som nödsystem utifall flygplanets ordinarie och reservgeneratorer av någon anledning slutar fungera. Batterierna har dock inte obegränsad kapacitet. Ett par misslyckade starter eller att någon tekniker glömmer slå av huvudströmmen under natten innebär att batteriet är tomt. I luften räcker oftast batteriet i ca 30 minuter innan det tomt. Lite beroende på flygplanstyp och hur många system det ska driva. I vanliga fall så brukar piloten kunna stänga av delsystem han inte anser behövs för att spara på batterierna och förlänga drifttiden. T.ex. behövs inte värmen till nospitotröret om det inte är risk för isbildning. Man kan också stänga av en radioapparat, transponder m.m. om de inte behövs för att hålla kontakt med flygtrafikledningen.

Att man nu försöker nyttja Litium Jon batterier är inte förvånande. De har en hel del fördelar jämfört med de traditionella alternativen.

– Vanliga flygplansbatterier är dels tunga, men de kräver också mycket underhåll. Med jämna mellanrum ska de plockas ur och testas. Laddas ur och sedan laddas upp. Detta kräver stora underhållsresurser och är heller inte helt ofarligt då ett flygplansbatteri som kortsluts ger upphov till en ordentlig ljusbåge. Jag har själv sett en skruvmejsel med ett fyrkantsstålskaft på ca 1 cm i diameter som helt sprängts av när teknikern i fråga råkade komma åt batteriet i flygplanet.

– Nödbatterier som t.ex. termobatterier är underhållsfria, men de är också en engångsprodukt. När de väl aktiverats så går inte förloppet att stoppa och de räcker bara en viss begränsad tidsperiod. De är heller inte helt riskfria då den termoelektriska processen kan ses som en kontrollerad explosion. Ett termobatteri som aktiveras blir mycket varmt. Ett Litium Jon batteri blir också varmt när det belastas, men den stora fördelen är att skulle man få igång reserv eller huvudgenerator så kan man åter ladda upp batteriet för att det ska finnas tillgängligt om problemet återuppstår.

Det som idag driver på utvecklingen av batterier är framför allt bilindustrin och vindkraftsindustrin. Biltillverkarna vill bli mer miljövvänliga och vindkraftsverken behöver lagra energi för att jämna ut topparna mellan dagar med mycket vind och de tillfällen då det är vindstilla. Flygplanstillverkarna tittar på helt eldrivna flygplan. Kanske inte i första hand för stridsflyg eller passagerarflyg, men för förarlösa flygplan. Det är också en hel del intressanta tekniker under utveckling. Man tittar bl.a. på nya material för att förkorta laddningstiden till en 60-del av dagens tider. Genom att tillsätta svavel så kan man öka kapaciteten upp till 3 ggr dagens batterier. För länder, t.ex. Bolivia, som har god tillgång till Litium så ser framtiden ljus ut.

I ett flygplan, särskilt ett passagerarflygplan, så bör man inte ta onödiga risker. Dock så anser jag att man mycket väl kan använda Litium Jon batterier förutsatt att man dels har ett bra system för att kontrollera laddningsprocessen samt att batterierna försluts på ett sådant sätt att en eventuell mindre brand inte når batteriet i första taget. Vid en stor okontrollerbar brand, tex. vid ett haveri, så är bränslet ombord ett betydligt större problem än batteriet.

Cessna, som är en av pionjärerna för användning av Litium Jon batterier i flygplan, hävdar att de har kontroll på tekniken.

The Cessna Citation CJ4, certified on March 12, 2010, is believed to be the first civil aircraft with a Lithium Ion main battery. The 26.4VDC, 44Ah Lithium Ion main battery weighs 54 lbs, a 35% weight saving over a Nickel-Cadmium battery. Using phosphate-based Lithium Ion cells, which have no positive feedback thermal runaway failure mode, system integration of the battery and aircraft architecture design is simpler. Electronics and software are needed to optimize life only, not to ensure safety. Emergency discharge with failed electronics is enabled with the selection of a less volatile chemistry, the use of an analog Module Management System for cell balancing and protection, and the use of a microcontroller-based digital Central Monitoring System that reports health. System safety failure hazard assessment is considered Major, and the battery software is certified to the requirements of RTCA DO-178B, Design Assurance Level C. New Battery Fault and Battery Fail annunciations supersede the conventional Battery Overtemperature messages to accommodate other non-temperature related failure modes. Heaters enable performance at cold temperatures while its aircraft-in-the-loop circuit ensures safety. The Lithium Ion battery and the Cessna Citation CJ4 electrical bus and avionics suite designs were integrated to optimize performance, safety, protection, and maintenance frequency.

Jag är dock en smula tveksam till detta uttalande. RTCA DO-178B Level C innebär att man har en kontrollerad utvecklingsmiljö där slutresultatet ska bli som designen är tänkt. Det ska dessutom vara en jämn kvalitet i utvecklingen där ett exemplar inte ska vara sämre än ett annat. Men det säger inget om att designen i sig själv kan vara felaktig. Men givetvis så är det ett steg på vägen. Det viktigaste är dock att man har en sund utvecklingsmetodik där man ger möjlighet att skapa en bra design samt att det finns möjligheter till snabb återmatning för att förbättra sin produkt om man upptäcker problem i driften.

Men, i slutändan så är detta dock inte bara en teknikfråga utan en fråga om vilka risker som luftfartsmyndigheterna är beredda att ta. Det är också en förtroendefråga. Om passagerarna tvivlar så tvivlar också flygplansköparna, d.v.s. flygbolagen. Det har hänt förr. T.ex. fick de uppmärksammade haverierna med ATR 42/72 under 90-talet att bolagen slutade köpa turbopropflygplan, vilket slog hårt mot andra tillverkare av turbopropflygplan som t.ex. Saab och slutändan innebar att produktionen av Saab 340/2000 lades ned då det inte längre var lönsamt. Det ironiska i sammanhanget var att det aldrig var turboproptekniken som var problemet, utan att ATR-planen hade problem med nedisning av vingarna och stabilisatorn! SAS hade ett antal tillbud med ställen på sina Dash 8-Q400, vilket resulterade i att man slutade operera typen och sedan sålde av flygplanen. Det var i detta fall inte något egentligt fel på landställskonstruktionen utan på underhållet av vissa kritiska delar.

Både Saab 340/2000 och Dash 8-Q400 används nu av många operatörer med mycket gott resultat. Men tidningsartiklarna hann göra skada. Det tog många år innan ryktena försvann. Tyvärr så är det nog så att kortslutningen i Dreamlinerns batterier kan tyvärr skapa en kortslutning i utvecklingen av bra batterier för flygplan. Men vad bryr sig en reporter på en dagstidning om detta?

Visst så är det bra att flygplanstillverkarna pressas av köparna och granskas av pressen. Men tyvärr så kan det leda till att utvecklingen pressas i fel riktning. Antingen så att man för snabbt skickar ut outvecklad teknik, eller att man stoppar utvecklingen mot det som skulle kunna vara bättre alternativ.

SvD1, SvD2, DN1, DN2, DN3

Uppdaterad 13-02-15, 20:40
FAA börjar dra åt sig öronen när det gäller deras godkännande av Boeings Litium Jon batterier.

Hersman noted that FAA employed nine “special conditions” to certify the use of lithium ion batteries on the 787 since such high-powered batteries were “novel” in a commercial aircraft. Boeing conducted testing on the batteries in 2006 and 2007 to gain FAA certification for the technology, including tests to determine what would happen if a lithium ion battery failed. According to Hersman, Boeing said its tests determined the likelihood of a “smoke emission event” resulting from a battery failure was “once in every 10 million flight hours.”
Hersman pointed out the 787 fire in Boston and the Jan. 16All Nippon Airways battery event occurred with the 787 fleet in service for fewer than 100,000 flight hours. “Yet there have now been two battery events resulting in smoke less than two weeks apart in two aircraft,” she said. “So we know that some of the assumptions that were made [about] not having a smoke event, let alone a fire event, have not been seen in fleet performance.”
In a joint statement issued following Hersman’s comments, US transportation secretary Ray LaHood and FAA administrator Michael Huerta said FAA has been conducting a “comprehensive review of the 787’s critical systems including the aircraft’s design, manufacture and assembly … As part of this effort, the FAA is looking at both the certification process and specifically at the required tests and design of the aircraft’s lithium ion battery. The FAA invited the NTSB to observe this FAA-led process.”
Regarding the specifics of the JAL 787 fire, Hersman said investigators have determined that short-circuiting occurred in cell number six of the eight-cell, 32-volt lithium ion battery used to start the aircraft’s auxiliary power unit. The short circuit led to thermal runaway—uncontrolled chemical reactions resulting from overheating—in cell number six, which “cascaded to the other cells and that resulted in the fire,” Hersman explained.
Så vi får vänta ett tag till innan det kommer en första rapport på vad som orsakade kortslutningen i batteriet och vilka åtgärder som kan vidtagas för att förhindra att det inträffar igen.
Men trots att Boeing har problem så har deras kunder inte förlorat tron på att Dreamliner kan komma att bli ett bra flygplan. American Airlines beställer i dagarna 143 flygplan, varav 42 Dreamliner. Helt klart pågår det just nu en generationsväxling av passagerarflygplanen hos de stora operatörerna.

Måndag hela veckan

Jag har skaffat ett hus på landet. Bor man på landet så måste man ha bil. Därför har jag givetvis två bilar. En Land Rover Defender 110 Pick-up och en Cooper Mini. En bra blandning av robust teknik modell 1948 och absolut körglädje modell 2002.

För två veckor sedan var det kraftigt underkylt regn när jag körde till jobbet i Land Rovern. Det var så illa att jag fick stanna tre gånger och skrapa rutan rent från is. Konsekvensen blev att jag kröp fram på vägen. Men i en nedförsbacke så fick jag trots det sladd. Vägverket har varit usla på att ploga i vinter och när man kommer med en Land Rover med terrängdäck så passar de inte riktigt i de vanliga bilspåren och bilen krängde till och ändrade riktning en smula. I kombination med noll friktion så bar det av ut i terrängen. En 2,5 ton tung fyrhjulsdriven jeep som fått sladd är inte det lättaste att få stopp på. En 50-km skylt gjorde sitt bästa, men den kapades rent av som en lie kapar högt gräs.

Till min stora förödmjukelse så fick differentialen sig en smäll och fyrhjulsdriften ville inte koppla in, så det blev bara att ringa bärgaren. Sedan fick jag sitta och vänta medan glada grannar passerade i sina fjoll-SUV:ar (givetvis med dubbdäck). Då jag enbart har bilen trafikförsäkrad så anmälde jag ingen skada till försäkringsbolaget, utan nöjde mig med att lämna in den på service för att fixa diffen och byta en lampa som fått sig en smäll. Döm om min förvåning när det några dagar senare ringer en person och vill ha ersättning för en 50-skylt! Att jag hade åkt av vägen som en konsekvens för usel vinterväghållning var inget motargument som höll.
(* suck *)

Igår så flyttade jag på min Land Rover och på den korta sträckan jag körde så dök det i mörkret upp ett rådjur mitt framför strålkastarna. Jag fick tvärbromsa och stannade ca 50 cm från rådjuret som nog inte förstod hur nära döden han varit. En halvtimme senare var jag ute och körde med Minin när rådjur nummer två dök upp och den här gången var inte marginalerna på vare sig min eller rådjurets sida. Matchen slutade 1-1. Buckla på bilen och ett rådjur som gått för att möta sina förfäder.
(* dubbelsuck *)

Bägge bilarna in på reparation inom två veckor. Bilmekanikerna i Linköping tycker om mig, men försäkringsbolaget lär inte sätta upp mig på listan över kunder som får julklappar i år. ”Den enes bröd, den andres död” som man brukar säga.

Men hur illa det än är så kan man glädja sig med att det finns alltid de som har det värre.

”Twenty-five years ago last June, the Spanish container ship Alraigo was steaming off the coast of Portugal on its way to Tenerife in the Canary Islands. Not far away, aboard the British aircraft carrier HMS Illustrious, which was participating in a NATO exercise, 25-year-old Sub-Lieutenant Ian “Soapy” Watson was preparing for his 14th sortie in the Sea Harrier vertical-takeoff-and-landing jet. Watson was paired with a more senior pilot in another Harrier and ordered to find a French aircraft carrier. Simulating combat conditions, the two departed under radio silence and with radar off. They split up when they reached their search area, climbed to assigned altitude, turned on their radar, and swept separate zones.

Search completed, Watson descended and headed to the point where he was to rejoin the flight leader. When the leader didn’t show, Watson relied on his inertial navigation system to get him back to the Illustrious. “I went through everything I had in the airplane to help me,” he said. “I tried the radio. I had the radar on. I squawked emergency. Absolutely nothing. There were no returns on the radar.”

Knowing that shipping lanes lay off the coast, Watson turned east. When his radar began showing a target, Watson turned toward it. At 50 miles out, running low on fuel, he was down to only a few minutes of flight time. At 12 miles, Watson caught sight of the Alraigo. His plan was to make sure the ship saw him and then eject.

With no way to communicate with the ship, Watson did a flyby “to get their attention.” As he flew alongside, Watson saw that some cargo containers formed essentially a deck, one similar to a landing pad he had used during training. “Well, I thought, in for a penny, in for a pound, and I landed the airplane on the containers.”

As Sea Harrier ZA 176 settled on the slick containers, it began sliding backward. Watson tried to retract the landing gear. The main gear dropped off the back edge of the container. A delivery van on the ship, en route to a florist shop in Tenerife, suffered a blow as the rear of the Sea Harrier hit the deck. The captain of the Alraigo refused to let the drop-in visitor throw him off schedule: The British government was informed that Watson and the jet would arrive in Tenerife in four days.”

Vad Watson tänkte på under de fyra dagarnas båtfärd till Kanarieöarna behöver man inte fundera särskilt mycket på. Besättningen serverade nog bara Gevalia på vägen och räknade sin andel av bärgningsersättningen som slutade på £500.000.

Behöver jag ens förtydliga att den 6 juni 1983 var en måndag?

Läs mer om ”The Alraigo Incident” i denna diskussionstråd samt i Flight Globals artikel från 1983.

SL bör studera ostmodellen (uppdaterad)

Jag har med viss förundran studerat rapporteringen från pendeltågsdebaklet i Saltsjöbaden. SL och Arriva gick snabbt ut och pekade ut skyldiga innan man ens börjat själva utredningen. Allt var solklart och den skyldige skulle hängas ut för att rädda aktiekursen. F.d. insatschefen i Försvarsmakten, var snabb att peka på detaljer utanför SL:s ansvarsområde. Det ledde till att städerskan polisanmäldes. Jag skulle dock vilja hävda systemfel snarare än ett osannolikt försök från en enskild person att stjäla ett pendeltåg.

Nu när det börjat dyka upp mer fakta så pekar mycket på att det var en rad felaktigheter som ledde till olyckan.

För att kunna se i vagnarna under städningen så krävdes det strömsatta vagnar. Med andra ord så var nyckeln i inte av ett misstag eller av slump. För att slippa ha kompressorer igång så bromsades vagnen med gasspaken. Dessutom hade någon annan lagt växlarna i läge så att tåget kunde komma ut på det ordinarie spåret. Allt väntade bara på den sista utlösande faktorn. Och den kom i form av att städerskan flyttade på stolsryggen för att komma åt och städa.

Inom ämnet ”Human Factors” i flygutbildning får man lära sig om den s.k. ”Swizz Cheese Model”. Med detta begrepp menas att alla skyddsnät har hål. Oavsett hur många rutiner och bestämmelser som finns så finns det alltid risk för att alla skyddsmekanismer sätts ur spel samtidigt.

En av grundorsakerna skulle jag vilja hävda är att SL, likt många andra svenska bolag, numera lägger allt mer av sin verksamhet på entreprenad. Billigast offert vinner. Men innebär inte detta risk att underleverantörerna tar genvägar för att hålla priserna nere? SL köper upp tågtrafiken av Arriva. Arriva köper troligtvis upp upp städtjänsten av ytterligare ett bolag. Det skulle sedan inte förvåna mig om detta bolag hyr in timanställda ”konsulter”. Vilken utbildning får i slutändan den stackars städerskan? Att tåget fortsatte rulla visar i varje fall att hon inte vet något om dödmansgrepp eller nödbromsar.

Hur ser manualen ut för att städa ett tåg? Borde inte någon med teknisk förståelse för tågen finnas på plats när outbildad personal rör sig i området? Men manualer är inte allt. Jag är lite rädd för verksamhetsmanualer och processer. I allt för många fall så resulterar de i att folk slutar tänka. Har man följt processen så har man gjort rätt, basta! Tyvärr så missar alla manualer den situation man inte tänkt på. Det är här det sunda förnuftet ska komma in. Detta kräver dock personal och en ledning som är välutbildade och kan sitt yrke.

För att komma vidare bör nu SL studera en ost. Jag föreslår en bit god lagrad Grevé då den är försedd med tydliga instruktiva hål.

– Den första ostskivan är ledningens upphandlingar. Där bör man se till att de bolag som köps upp är kompetenta och inte genar för att tjäna pengar eller vinna upphandlingen.

– Den andra ostskivan är tågens design. Det kan inte krävas att skyddsmekanismer kopplas bort bara för att man ska få ljus för att se att städa och för att öppna dörrar.

– Den tredje ostskivan är regelverken och instruktioner för städning. Det måste finnas personal tillgängliga som kan tågen utifall något händer.

– Den fjärde ostskivan är personalens utbildning. Alla som rör sig i en farlig zon ska vara utbildade på vilken funktion olika knappar och reglage har så att de inte kommer åt dem i onödan och så att de vet vilka nödreglage som ska användas om något uppstår.

Det är en smula ironiskt när man går in på Arrivas hemsida och finner att ett av deras kärnvärden är att ”Säkerheten för våra medarbetare och kunder kommer alltid i första hand”.

SL ber nu om ursäkt, men det är inte ursäkt som förhindrar liknande händelser i framtiden. Nu måste man rensa upp i sitt bolag. I stället för att hänga ut en stackars städerska så vill jag se om man är lika benägen att hänga ut sin egen ledning!

P.S: Varför utreder inte SHK denna olycka? Den finns i varje fall inte med på deras hemsida i vare sig nya eller pågående utredningar.

DN, SVT, SVD, Exp

Uppdaterad 13-01-21, 19:11
SHK kommer att utreda olyckan. Bra, då kommer vi att få en oberoendes syn på vad som gått snett och då inte bara den sista detaljen i en händelsekedja som ledde till haveri.
Läser man lite på SHK hemsida så står följande att läsa:

”En olycka rörande spårtrafik (järnvägs-, tunnelbane- eller spårvägsdrift) orsakad av kollision mellan spårfordon, urspårning, eller annan händelse med betydelse för säkerheten ska undersökas om

– minst en person har omkommit eller minst fem personer har blivit allvarligt skadade, eller

– spårfordon, spåranläggningar, egendom som inte transporteras med spårfordonet eller miljön har fått skador för minst två miljoner euro.”

I det aktuella fallet skadades ”bara” en person och inga omkom, men de ekonomiska skadorna borde blivit betydande.