Kategoriarkiv: Utredning

Jag har med viss förundran studerat rapporteringen från pendeltågsdebaklet i Saltsjöbaden. SL och Arriva gick snabbt ut och pekade ut skyldiga innan man ens börjat själva utredningen. Allt var solklart och den skyldige skulle hängas ut för att rädda aktiekursen. F.d. insatschefen i Försvarsmakten, var snabb att peka på detaljer utanför SL:s ansvarsområde. Det ledde till att städerskan polisanmäldes. Jag skulle dock vilja hävda systemfel snarare än ett osannolikt försök från en enskild person att stjäla ett pendeltåg.

Nu när det börjat dyka upp mer fakta så pekar mycket på att det var en rad felaktigheter som ledde till olyckan.

För att kunna se i vagnarna under städningen så krävdes det strömsatta vagnar. Med andra ord så var nyckeln i inte av ett misstag eller av slump. För att slippa ha kompressorer igång så bromsades vagnen med gasspaken. Dessutom hade någon annan lagt växlarna i läge så att tåget kunde komma ut på det ordinarie spåret. Allt väntade bara på den sista utlösande faktorn. Och den kom i form av att städerskan flyttade på stolsryggen för att komma åt och städa.

Inom ämnet ”Human Factors” i flygutbildning får man lära sig om den s.k. ”Swizz Cheese Model”. Med detta begrepp menas att alla skyddsnät har hål. Oavsett hur många rutiner och bestämmelser som finns så finns det alltid risk för att alla skyddsmekanismer sätts ur spel samtidigt.

En av grundorsakerna skulle jag vilja hävda är att SL, likt många andra svenska bolag, numera lägger allt mer av sin verksamhet på entreprenad. Billigast offert vinner. Men innebär inte detta risk att underleverantörerna tar genvägar för att hålla priserna nere? SL köper upp tågtrafiken av Arriva. Arriva köper troligtvis upp upp städtjänsten av ytterligare ett bolag. Det skulle sedan inte förvåna mig om detta bolag hyr in timanställda ”konsulter”. Vilken utbildning får i slutändan den stackars städerskan? Att tåget fortsatte rulla visar i varje fall att hon inte vet något om dödmansgrepp eller nödbromsar.

Hur ser manualen ut för att städa ett tåg? Borde inte någon med teknisk förståelse för tågen finnas på plats när outbildad personal rör sig i området? Men manualer är inte allt. Jag är lite rädd för verksamhetsmanualer och processer. I allt för många fall så resulterar de i att folk slutar tänka. Har man följt processen så har man gjort rätt, basta! Tyvärr så missar alla manualer den situation man inte tänkt på. Det är här det sunda förnuftet ska komma in. Detta kräver dock personal och en ledning som är välutbildade och kan sitt yrke.

För att komma vidare bör nu SL studera en ost. Jag föreslår en bit god lagrad Grevé då den är försedd med tydliga instruktiva hål.

– Den första ostskivan är ledningens upphandlingar. Där bör man se till att de bolag som köps upp är kompetenta och inte genar för att tjäna pengar eller vinna upphandlingen.

– Den andra ostskivan är tågens design. Det kan inte krävas att skyddsmekanismer kopplas bort bara för att man ska få ljus för att se att städa och för att öppna dörrar.

– Den tredje ostskivan är regelverken och instruktioner för städning. Det måste finnas personal tillgängliga som kan tågen utifall något händer.

– Den fjärde ostskivan är personalens utbildning. Alla som rör sig i en farlig zon ska vara utbildade på vilken funktion olika knappar och reglage har så att de inte kommer åt dem i onödan och så att de vet vilka nödreglage som ska användas om något uppstår.

Det är en smula ironiskt när man går in på Arrivas hemsida och finner att ett av deras kärnvärden är att ”Säkerheten för våra medarbetare och kunder kommer alltid i första hand”.

SL ber nu om ursäkt, men det är inte ursäkt som förhindrar liknande händelser i framtiden. Nu måste man rensa upp i sitt bolag. I stället för att hänga ut en stackars städerska så vill jag se om man är lika benägen att hänga ut sin egen ledning!

P.S: Varför utreder inte SHK denna olycka? Den finns i varje fall inte med på deras hemsida i vare sig nya eller pågående utredningar.

DN, SVT, SVD, Exp

Uppdaterad 13-01-21, 19:11
SHK kommer att utreda olyckan. Bra, då kommer vi att få en oberoendes syn på vad som gått snett och då inte bara den sista detaljen i en händelsekedja som ledde till haveri.
Läser man lite på SHK hemsida så står följande att läsa:

”En olycka rörande spårtrafik (järnvägs-, tunnelbane- eller spårvägsdrift) orsakad av kollision mellan spårfordon, urspårning, eller annan händelse med betydelse för säkerheten ska undersökas om

– minst en person har omkommit eller minst fem personer har blivit allvarligt skadade, eller

– spårfordon, spåranläggningar, egendom som inte transporteras med spårfordonet eller miljön har fått skador för minst två miljoner euro.”

I det aktuella fallet skadades ”bara” en person och inga omkom, men de ekonomiska skadorna borde blivit betydande.